VIEW

프라임경제 보험료를 낮추는 대신 비중증 비급여 보장 범위를 줄인 5세대 실손의료보험이 판매된다. 금융당국은 일부 가입자의 비급여 과다 이용이 전체 보험료 상승으로 이어지는 구조를 손보겠다는 입장이다. 하지만 소비자 입장에서는 낮아지는 보험료만큼 줄어드는 보장 범위도 함께 따져봐야 한다.

5일 금융위원회와 금융감독원에 따르면 5세대 실손보험은 오는 6일부터 16개 보험회사를 통해 출시된다. 새 상품은 건강보험이 적용되는 급여 의료비와 치료비 부담이 큰 중증 비급여를 중심으로 보장 구조를 다시 짰고, 비중증 비급여 영역은 보장 강도를 낮췄다. 보험료는 기존 4세대 실손보험보다 약 30%, 1,2세대 실손보험보다 50% 이상 낮아질 것으로 전망된다.

5세대 실손보험은 기본계약과 특약을 나눠 가입자가 필요한 보장 범위를 고르는 방식이다. 급여 의료비는 기본형에서 보장하고, 비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여 특약으로 구분된다. 가입자는 자신의 의료 이용 패턴에 따라 특약 가입 여부를 결정할 수 있다.

가장 크게 달라지는 부분은 비중증 비급여다. 비중증 비급여 항목의 자기부담률은 50%로 올라가고, 연간 보장 한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 낮아진다. 도수치료와 체외충격파 등 과잉 이용 논란이 반복됐던 일부 치료는 보장 대상에서 빠진다.

중증질환 관련 보장은 기존 수준을 유지하거나 일부 확대된다. 암,뇌혈관질환,심장질환,희귀난치성질환 등 큰 치료비가 발생할 수 있는 중증 비급여는 계속 보장하고, 발달장애 급여 치료 등 일부 항목도 새롭게 포함된다.

이번 개편의 배경에는 실손보험금 지급 구조의 불균형이 있다. 지난해 말 14개 보험회사 기준 실손보험 가입자의 65%는 보험금을 받지 않고 보험료만 납부한 반면, 보험금 수령 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 받은 것으로 집계됐다. 금융당국은 이 같은 구조가 전체 가입자의 보험료 부담을 높이는 원인으로 보고 있다.

기존 1,2세대 실손보험 가입자를 새 상품으로 옮기기 위한 유인책도 추진된다. 금융당국은 초기 실손 가입자가 5세대로 전환하면 일정기간 보험료를 할인하는 방안을 검토하고 있다. 다만 1,2세대 상품은 자기부담률이 낮고 비급여 보장 범위가 넓은 경우가 많아, 보험료 부담만 놓고 전환 여부를 판단하기는 어렵다.

소비자는 자신의 병원 이용 방식부터 따져봐야 한다. 의료 이용이 많지 않고 매달 내는 보험료를 줄이는 것이 중요하다면 5세대 실손이 선택지가 될 수 있다. 반대로 도수치료나 비급여 주사제처럼 비중증 비급여 치료를 자주 이용하거나 기존 상품의 넓은 보장 범위가 필요하다면 전환에 신중할 필요가 있다.

5세대 실손보험은 보험료 부담을 덜어주는 대신 보장 범위를 다시 조정한 상품이다. 실손보험의 지속가능성을 높이려는 취지는 분명하지만, 가입자별 유불리는 의료 이용 방식에 따라 달라진다. 보험료 인하 폭만 볼 것이 아니라 자기부담률, 보장 제외 항목, 특약 구성까지 확인한 뒤 가입이나 전환 여부를 결정해야 한다.