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[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 12일 불필요한 의료이용을 관리하고 국민 의료비 부담을 덜어 의료 사각지대를 축소하겠다고 강조했다. 심평원은 환자 단위 실시간 진료정보 제공 시스템을 구축하고 건보공단은 국민 의료이용 패턴을 반영해 지역의료 이용 지표를 개발할 예정이다.

심평원과 건보공단은 이날 세종에서 열린 보건복지부 업무보고에서 이 같은 내용을 밝혔다.

◆ 심평원, 환자 중심 진료정보 시스템 추진…과보상·저보상 수가 조정

심평원은 지속가능한 보건의료체계와 불필요한 의료 이용 관리를 강화하기 위해 환자단위의 실시간 진료정보 제공시스템을 추진한다. 현행 보건의료 체계는 환자의 다른 기관 진료 정보를 의사가 알기 어려워 여러 기관에서 동일치료를 중복하는 등 불필요한 의료이용 발생하고 있다. 심평원은 환자 중심 시스템으로 이를 개선해 환자 안전과 재정 건전성을 동시에 높인다.

과잉 의료의 수단이 되는 비급여 항목에 대한 관리 체계도 도입한다. 심평원은 관리급여로 전환되는 도수치료 등 항목에 대한 관리급여의 별도 평가기준을 신설하고 운영 기준을 마련해야 한다.

[서울=뉴스핌] 이형석 기자 = 강중구 건강보험심사평가원장이 16일 오후 서울 여의도 국회에서 열린 보건복지위원회의 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 국정감사에서 의원질의에 답하고 있다. 2024.10.16 leehs@newspim.com

수가 관리 체계도 개편한다. 현재 의료 체계는 난이도가 높지만 보상은 적은 소아청소년과 등 필수의료과에 대한 기피 현상이 나타나고 있다. 심평원은 올해 하반기까지 의료비용자료를 기반으로 과보상·저보상 수가 조정과 상대가치점수를 개편할 예정이라고 밝혔다.

환자 중심의 의료 서비스 제공을 위한 '지역사회 주치의 모델' 정립도 숙제다. 심평원은 오는 7월 일차의료(의원급) 혁신 시범사업 도입을 위해 세부기준뿐 아니라 시스템을 마련한다. 지역별 의료인프라 상황에 따라 포괄2차 종합병원, 공공의료기관, 지자체 주도 모형, 다직종·다학제 팀 자체 구성·운영 가능한 의원급 의료기관 형식을 추진하고 성과 평가를 기반으로 보상을 강화한다.

비대면진료 확대를 위한 제도 개선도 추진한다. 비대면 진료는 환자가 의료기관에 직접 방문하지 않고 전화, 화상통화 등으로 상담과 처방을 주고받는 의료서비스다. 심평원은 비대면진료 법안이 국회 본회의를 통과하면서 수가나 기준을 신설하고 청구·심사 개편 등을 추진해야 한다.

◆ 건보공단, 李 대통령 지시한 '특사경' 도입…건보재정 지출 '틈새' 막는다

건보공단은 지난 업무보고 당시 이재명 대통령이 지시한 특사경 도입에 속도를 내고 있다. 특사경 제도는 불법 개설 의료기관인 사무장 병원이나 면대약국을 막기 위해 일반사법경찰이 아닌 전문성을 갖춘 건보공단 직원이 권한을 받아 사무장 병원을 수사해 건보 재정을 환수하는 제도다.

건보공단은 2027년 1월 출범을 목표로 전사적 추진체계 구축과 실행방안을 마련할 예정이다. 건보공단은 급여상임이사를 단장으로 '사무장병원(약국) 특사경 전사 태스크포스(TF)'를 운영해 제도 설계 등을 준비하겠다고 보고했다.

[서울=뉴스핌] 정일구 기자 = 정기석 국민건강보험공단 이사장이 17일 오전 서울 여의도 국회 보건복지위원회에서 열린 국민건강보험공단·건강보험심사평가원에 대한 국정감사에서 인사말을 하고 있다. 2025.10.17 mironj19@newspim.com

건보재정 강화를 위해 건보공단은 '적정진료추진단'을 중심으로 급여분석도 강화한다. 전체 급여비에 대한 수가분류별 지출을 분석하는 등 다양한 정책을 통해 재정 틈새를 차단한다.

오는 3월 27일 전국 시행을 앞둔 의료·요양·돌봄 통합지원서비스(통합돌봄서비스) 구축 지원도 추진한다. 건보공단은 통합판정조사 지원 등을 맡아 노인과 장애인이 병원이 아닌 집에서 돌봄을 받을 수 있도록 통합돌봄서비스 안착을 위한 노력을 추진한다.

아울러 건보공단은 심평원과 함께 비대면 진료 지원, 장기요양 내실화, 국민 의료비 부담 완화 등으로 의료보장성을 강화하는 동시에 의료 질도 높일 예정이다.

sdk1991@newspim.com

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